Dasar Teoritis Diabetes Melitus

Posted: Agustus 4, 2010 in Asuhan Keperawatan

BAB II

DASAR TEORITIs

  1. Konsep Dasar Penyakit
    1. Pengertian

Diabetes melitus adalah gangguan metabolisme yang secara genetik dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat. (Price dan wilson, 1995).

Diabetes melitus adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron. (Mansjoer, 1999).

Gangren diabetik adalah kematian jaringan yang luas disertai dengan invasi kuman “saprofit” yang terjadi akibat terputusnya perbekalan (suplai) oksigen dan makanan dan tidak mendapat pertolongan sirkulasi kolateral (Kumpulan makalah MA.320, tidak dipublikasikan, 2002).

Sedangkan post nekrotomi adalah telah dilakukan pembuangan jaringan yang mati.(Barbara C. Long,1997)

  1. Etiologi

Diabetes melitus disebabkan karena kelenjar pankreas terganggu sebagai akibat dari :

  1. Faktor keturunan

Ini berdasarkan atas observasi bermacam-macam atau bertahun-tahun, yang ternyata bahwa cara menurunnya adalah secara “MENDELLIAN AUTOSOMAL RECCESSIVE TRAIT”.

  1. Faktor immun disease

Dasarnya adalah pada pemeriksaan mikroskopis pada penderita Diabetes melitus yang muda, ada limfosit pada becell dari pulau-pulau langerhans.

  1. Faktor penyakit

Misalnya sebagai komplikasi dari penyakit yang disebabkan oleh virus yaitu parotitis epidemika, morbili yang dapat menyebabkan pankreatitis.

  1. Faktor obesitas/ kegemukan dari penyakit yang disebabkan oleh virus yaitu faktor herediter yang terpenting.

Non Insulin Dependent Diabetes melitus (NIDDM) atau Diabetes melitus tidak tergantung insulin (DMTTI) disebabkan relatif sel β dan resistensi insulin. Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. Sel β tidak mampu mengimbangi resistensi insulin sepenuhnya, artinya terjadi defisiensi relatif insulin. Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa, maupun pada rangsangan glukosa bersama bahan perangsang sekresi insulin lain. Berarti sel β pankreas mengalami desentralisasi terhadap glukosa.

  1. Patofisiologi

Karbohidrat merupakan komponen yang penting, karbohidrat yang ditelan terutama dicernakan menjadi monosakarida dan diabsorbsi. Kadar glukosa darah akan meningkat untuk sementara waktu dan akhirnya akan kembali pada batas dasarnya. Pengaturan fisiologis kadar glukosa darah sebagian besar tergantung dari :

  1. ekstraksi glukosa
  2. sintesis glikogen
  3. glikogenolisis dalam hati

Selain itu jaringan perifer otot dan adiposity juga mempergunakan glukosa sebagai sumber energi, jaringan-jaringan juga ikut berperan dalam mempertahankan kadar glukosa darah, meskipun secara kuantitatif tidak sebesar kemampuan hati. Jumlah glukosa yang diambil dan dilepaskan oleh hepar dan yang dipergunakan oleh jaringan tergantung dari keseimbangan fisiologi beberapa hormon. Hormon ini dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

  1. hormon yang merendahkan kadar glukosa darah.
  2. hormon yang meninggikan kadar glukosa darah.

Insulin merupakan hormon yang menurunkan kadar glukosa darah, dibentuk se-lsel b pulau langerhans pankreas, sebaliknya ada beberapa hormon-hormon tertentu yang dapat meningkatkan kadar glukosa darah antara lain :

  1. Glukogen yang disekresi oleh sel-sel b pulau langerhans.
  2. Epineprin yang disekresi oleh medula adrenal dan jaringan krimatin lain.
  3. Glukokortikoid yang disekresi oleh korteks adrenal.
  4. Hormon pertumbuhan yang disekresi oleh kelenjar hypofisis anterior.

Ke empat  hormon ini membentuk suatu mekanisme yang mencegah timbulnya hypoglikemi akibat pengaruh insulin.

Kadar glukosa plasma puasa normal 80-110 mg% dan hypoglikemia kurang dari 80 mg%. Glukosa di filtrasi oleh glomerulus ginjal dan hampir semua diabsorbsi oleh tubulus ginjal selama konsentrasi glukosa dalam plasma tidak melebihi 160-180 mg%. kalau konsentrasi glukosa plasma tidak melebihi kadar ini, maka glukosa tersebut keluar bersama urine, keadaan ini dikenal dengan nama glukosuria, jadi ambang ginjal normal untuk glukosa dengan konsentrasi glukosa plasma 160-180 mg%.

  1. Tanda dan Gejala

Manifestasi klinis dikaitkan dengan konsekuensi tubuh terhadap metabolik defisiensi insulin. Klien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi glukosa sesudah makan karbohidrat. Kalau hiperglikeminya parah dan melebihi ambang ginjal bagi zat tersebut, maka timbul glukosuria. Glukosuria ini mengakibatkan diuresis osmosis yang meningkatkan pengeluaran urine (poliurie) dan timbul rasa haus (polidipsi). Karena glukosa hilang bersama urine, maka klien menderita keseimbangan kalori negatif dan berat badan berkurang. Rasa lapar yang semakin hebat (poliphagi) yang timbul akibat banyak kalori yang hilang dan klien mengeluh lelah dan mengantuk.

Pada klien NIDDM dapat tidak memperlihatkan gejala apapun, pada keadaan hyperglikemi yang lebih berat, baru kenal gejala-gejala diatas. Biasanya mereka tidak menderita ketoasidosis. Kalau hyperglikeminya parah dan klien tidak memberikan respon terhadap terapi diet, mungkin diperlukan terapi insulin untuk menormalkan kadar glukosanya. Klien biasanya memperlihatkan kehilangan sensitifitas perifer terhadap insulin eksogen.

Diabetes melitus dapat timbul secara perlahan-lahan sehingga klien tidak tahu adanya perubahan seperti minum yang lebih banyak, sering buang air kecil, berat badan menurun. Gejala tersebut dapat berlangsung lama tanpa dapat diperhatikan, seringkali gambaran klinis tidak jelas.

Dari sudut klien diabetes sendiri hal yang sering menyebabkan klien datang berobat ke dokter dan kemudian didiagnosis sebagai diabetes ialah keluhan :

  1. Kelainan kulit : gatal, bisul
  2. Kelainan ginekologi : keputihan
  3. Kesemutan, rasa baal
  4. Luka atau bisul yang tidak sembuh-sembuh
  5. Infeksi saluran kemih
  6. Penatalaksanaan

Tujuan utama penatalaksanaan klien degan Diabetes melitus adalah untuk mengatur glukosa darah dan mencegah timbulnya komplikasi akut dan kronis. Jika klien berhasil mengatasi diabetes yang dideritanya, ia akan terhindar dari hipoglikemia.

Penatalaksanaan diabetes tergantung pada ketepatan interaksi dari tiga faktor :

  1. Aktifitas fisik
  2. Diet
  3. Intervensi farmakologik dengan preparat hypoglikemik oral dan insulin

penyuluhan kesehatan awal dan berkelanjutan penting dalam membantu klien mengatasi kondisi ini. Iontervensi yang direncanakan untuk diabetes harus individual ; ini berarti intervensi tersebut harus berdasarkan pada tujuan, usia, gaya hidup, kebutuhan nutrisi, maturasi, tingkat aktifitas, pekerjaan, tipe diabetes klien dan kemampuan untuk secara mandiri melakukan keterampilan yang dibutuhkan oleh rencana penatalaksanaan. Pengaturan aspek psikososial ke dalam rencana keseluruhan adalah vital.

Tujuan awal untuk klien yang baru didiagnosa diabetes atau klien dengan kontrol buruk diabetes difokuskan pada yang berikut ini :

  1. Eliminasi ketosis, jika terdapat
  2. Pencapaian berat badan yang diinginkan
  3. Pencegahan manifestasi hiperglikemia
  4. Pemeliharaan kesejahteraan psikososial
  5. Pencegahan hipoglikemia

Therapi :

  1. Pemberian Diet

Diet pasien ditentukan atas dasar :

–          tinggi badan pasien

–          BB ideal pasien

–          Aktifitas pasien

–          Berat ringan penyakit

–          Usia pasien

–          Pasien yang masih dapat berjalan-jalan, membutuhkan 30 kalori/kg BB/24 jam (BB ideal)

Cara menghitung jumlah kalori yaitu dengan rumus sebagai berikut

TB pasien – (10% x TB pasien – 100) x 30 kalori.

Diet untuk pasien DM I, DM II sampai DM VII. Masing-masing tingkat bedanya ada 200 kalori.

  1. Pemberian OAD (Oral Anti Diabetes), OAD yang sering dipakai ialah :

–          Neodiaboral

–          Rescinon

–          Artosin

–          Chlor Fromamide

–          Adiabil

–          Diabennes dll

  1. Pemberian insulin
    1. RI (Reguler Insulin) (Repit Acting Insulin)

RI diberikan pada pasien :

–          pasien yang tidak tertolong dengan cara pengaturan diet dan pemberian OAD

–          penderita yang badanya kurus

–          penderita yang masih berusia muda (Yovenillc Diabet)

–          pada pasien hiperglikemia

–          pada pasien dengan kehamilan

–          pada pasien dengan komplikasi akut

–          pasien DM dengan infeksi

  1. PZI (Protamin Zinc Insulin) (Long Acting Insulin) diberikan pada :

–          pasien yang kadar glukosanya sudah stabil

–          pasien yang masih memerlukan insulin pada waktu pasien dipulangkan

–          kebutuhan Insulin tidak melebihi 60 u/hari

dosis PZI = 2/3 dosis RI seluruhnya (dalam 3 x pemberian)

  1. Komplikasi
    1. Akut
      1. Koma hipoglikemia
      2. Koma hiperosmolar nonketotik
      3. kronik
        1. Makroangiopati, mengenai pembuluh darah besar, pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepi, pembuluh darah otak
        2. Mikroangiopati, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati diabetik, nefropati diabetik
        3. Neuropati diabetik
        4. Rentan infeksi, seperti tuberkulosis paru, gingivitis, dan infeksi saluran kemih
        5. Kaki diabetik
  1. Pemeriksaan khusus
    1. Pemeriksaan reduksi urine

Yaitu dengan reaksi fehling, tetapiglukosuri belum menjamin pada penderita bahwa penderita tersebut menderita Diabetes melitus ; sebab glukosurie dapat dijumpai pula pada pasien :

–          pengobatan-pengobatan steroid misalnya Oradoxon Cortixon

–          Syndrom Nephrotik

–          Pemberian obat-obatan dengan salysilat, misalnya PAS, vitamin C, dll

–          Pada ibu yang menyusui (laktasi)

  1. Pemeriksaan serum amilase

Yaitu pemeriksaan untuk mengetahui fungsi pankreas.

  1. Pemeriksaan BSN (Blood Sugar Nuchter) dan BSN 2 jam PP (Post Prandial)

Dinyatakan Diabetes melitus apabila hasil

–          BSN = 130 mg%

–          2 jam PP = 160 mg%

  1. OGTT (Oral Glukosa Toleransi Test)

Pemeriksaan ini dilakukan apabila hasil dari pemeriksaan urine dan BSN serta BSN 2 jam PP tidak sebanding.

Caranya :

–          10 jam sebelum dilakukan pemeriksaan penderita dipuasakan

–          pemeriksaan dilakukan antara jam 07.00 –09.00

–          ½ jam sebelum jam 07.00 diambil BSN

–          jam 07.00 diambil BSN

–          kemudian segera pasien pada jam 07.00 itu pula diberikan minum serbuk glukosa 75 gr (1,75 gr) per Kg berat badan

–          jam 07.30 diambil darahnya untuk pemeriksaan kadar glukosa lagi

–          seterusnya setiap ½ jam dilakukan pemeriksaan, sampai jam 09.00. untuk pemeriksaan ini diambil darah dari ujung hari, sebanyak 10-15 tetes dengan  dicampur anti koagulan. Apabila hasil yang terakhir yaitu jam 09.00 menunjukkan lebih dari normal, maka pasien tersebut adalah Diabetes melitus. Kadar glukosa dalam darah normal : 80-120 mg%. hasil pemeriksaan yang darahnya diambil dari vena berbeda dengan yang diambil dari kapiler. Dari vena hasilnya lebih rendah.

  1. konsep Dasar Asuhan Keperawatan
    1. Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan. Tujuan pengkajian adalah untuk memberikan suatu gambaran yang terus menerus mengenai kesehatan klien, yang memungkinan tim perawatan merencanakan asuhan keperawatan kepada klien. Manfaat pengkajian keperawatan adalah membantu mengidentifikasi status kesehatan, pola pertahanan klien, kekuatan dan kebutuhan klien serta merumuskan diagnosa keperawatan.

Pengkajian keperawatan terdiri dari tiga tahap yaitu pengumpulan data, pengelompokan data atau pengorganisasian data, serta menganalisa dan merumuskan diagnosa keperawatan.

Cara pengumpulan data dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu observasi, anamnesa/wawancara, dan pemeriksaan fisik. Selain itu dapat jugadengan catatan klien seperti catatan klinik, dokumentasi, dan status klien, dan literatur yang mencakup semua material, buku-buku, majalah, surat kabar (menurut Gaffar, S.Kp, 1999).

Adapun pengkajian menurut Doenges, 1999 :

  1. Aktifitas/istirahat

Gejala :

–          Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan

–          Kram otot, tonus menurun. Gangguan tidur/istirahat

Tanda :

–          Takikardi dan rakipnea pada keadaan istirahat atau dengan aktifitas.

  1. Sirkulasi

Gejala :

–          Adanya riwayat hipertensi; IM akut

–          Klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas.

–          Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama.

Tanda :

–          Takikardia

–          Perubahan tekanan darah postural : hipertensi

–          Nadi yang menurun/tidak ada

–          Disritmia

–          Krekles ; DVJ (GJK)

–          Kulit panas, kering, dan kemerahan : bola mata cekung.

  1. Integritas ego

Gejala :

–          Stres ; tegang pada orang lain

–          Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi

Tanda :

–          Ansietas, peka rangsang.

  1. Eliminasi

Gejala :

–          Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia.

–          Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru/berulang.

–          Nyeri tekan abdomen

–          Diare

Tanda :

–          Urine encer, pucat, kuning ; poliuru (dapat berkembang                       menjadi oliguri/anuri jika terjadi hipovolemia berat).

–          Urine berkabut, bau busuk (infeksi).

–          Abdomen keras, adanya asites.

–          Bising usus lemah dan menurun ; hiperaktif (diare).

  1. Makanan/cairan

Gejala :

–          Hilang nafsu makan

–          Mual/muntah.

–          Tidak mengikuti diet ; peningkatan masukan glukosa/karbohidrat.

–          Penurunan berat badan lebih dari periode beberapa minggu.

–          Haus

–          Penggunaan diuretik (tiazid)

Tanda :

–          Kulit kering/bersisik, turgor jelek.

–          Kekakuan/distensi abdomen, muntah

–          Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah).

–          Bau halitosisi/manis, bau buah (nafas aseton).

  1. Neurosensori

Gejala :

–          Pusing/pening

–          Sakit kepala

–          Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia.

–          Gangguan penglihatan

Tanda :

–          Disorientasi ; mengantuk, letargi, stupor/koma (tahap lanjut). Gangguan memori (baru, masa lalu) ; kacau mental.

–          Reflek tendon dalam (RTD) menurun (koma).

–          Aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA).

  1. Nyeri/keamanan

Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)

Tanda :

–          Wajah meringis dengan palpitasi ; tampak sangat berhati-hati.

  1. Pernafasan

Gejala :

–          Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksi/tidak).

Tanda :

–          Lapar udara

–          Batuk dengan/tanpa sputum purulen (infeksi)

–          Frekuensi pernafasan.

  1. Keamanan

Gejala : Kulit kering, gatal ; ulkus kulit

Tanda :

–          Demam, diaforesis

–          Kulit rusak, lesi/ulserasi

–          Menurunnya kekuatan umum/rentang gerak

–          Parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernafasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam)

  1. Seksualitas

Gejala :

–          Rabas vagina (cenderung infeksi)

–          Masalah impoten pada pria ; kesulitan orgasme pada wanita.

  1. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan langkah kedua dari proses keperawatan setelah pengkajian data. Diagnosa keperawatan merupakan formulasi kunci dari proses keperawatan karena merupakan “client responses by health problem” atau respon klien terhadap adanya masalah kesehatan. Oleh karena itu diagnosa keperawatan berorientasi pada kebutuhan dassar manusia berdasarkan teori kebutuhan dasar Abraham Maslow, memperlihatkan respon individu/klien terhadap penyakit dan kondisi yang dialaminya.

Manfaat diagnosa keperawatan adalh sebagai pedoman dalam pemberian asuhan keperawatan karena menggambarkan status masalah kesehatan serta penyebab adanya masalah tersebut, membedakan diagnosa keperawatan dan diagnosa medis serta menyamakan kesatuan bahasa antara perawat dalam memberikan asuhan keperawatan secara komprehensive.

Menurut Gaffar, S.Kp, 1999, diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan status atau masalah kesehatan aktual atau resiko.

Adapun diagnosa yang mungkin timbul pada klien dengan gangren diabetik (menurut Doenges, 1999) adalah :

  1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik
  2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan denganpenurunan masukan oral ; anoreksia, mual, nyeri abdomen.
  3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kadar glukosa yang tinggi
  4. Fatique/kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik
  5. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis, dan kebutuhan pengobatan.
  6. Perencanaan

Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi, atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasikan pada diagnosa keperawatan. Tahap ini dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan dan menyimpulkan rencana dokumentasi (Iyer & Losey, 1996)

Perencanaan merupakan langkah ketiga dalam proses keperawatan. Setelah merumuskan diagnosa keperawatan maka perlu dibuat perencanaan intervensi keperawatan dan aktivitas keperawatan.

  1. Tujuan

Tujuan rencana tindakan keperawatan dapat di bagi dua (Carpenito, 2000) :

a)      Tujuan Administratif

  1. Mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelompok.
  2. Untuk membedakan tanggungjawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya
  3. Untuk menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi keperawatan
  4. Untuk menyediakan kriteria klasifikasi klien.

b)      Tujuan Klinik

(1)   Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan

(2)   Mengkomunikasikan dengan staf perawat; apa yang diajarkan, apa yang diobservasi, dan apa yang dilaksanakan.

(3)   Menyediakan kriteria hasil sebagai pengulangan dan evaluasi keperawatan.

(4)   Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya untuk melaksanakan tindakan.

  1. Langkah – langkah Perencanaan

Ada 4 langkah dalam perencanaan :

  1. Menentukan prioritas

Dalam menentukan prioritas, salah satu sistem yang biasa dipakai adalah hirarki “kebutuhan manusia” (Iyer et al., 1996). Contoh hirarki yang bisa digunakan adalah Hirarki Maslow (1943) yang dibagai dalam lima tahap yaitu; Fisiologis, rasa aman dan nyaman, sosial, harga diri, dan aktualisasi diri. Dia mengatakan bahwa kebutuhan fisiologis adalah prioritas utama klien. Hirarki Kalish (1983) mengidentifikasikan kebutuhan untuk mempertahankan hidup yaitu : Udara, air, temperatur, eleminasi, istirahat, dan menghindari nyeri.

  1. Menentukan kriteria hasil

Menurut Alfaro (1994), tujuan klien merupakan pernyataan yang menjelaskan suatu perilaku klien, keluarga, atau kelompok yang dapat diukur setelah intervensi diberikan. Sebaliknya, tujuan keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan suatu tindakan yang dapat diukur berdasarkan kemampuan dan kewenangan perawat. Menurut Gordon (1994) komponen yang penting dalam kriteria hasil adalah apakah intervensi keperawatan dapat dicapai.

Contoh diagnosa keperawatan : “Perubahan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan adanya kesukaran mengunyah. Kriteria hasil yang dapat ditulis adalah : ”Klien mengkonsumsi 1800 kalori lembek dan makanan cair tiap 24 jam”.

PEDOMAN PENULISAN KRITERIA HASIL

  1. Berfokus pada klien

Harus menunjukkan apa yang akan dilakukan klien, kapan, dan sejauh mana tindakan akan bisa dilaksanakan.

  1. Singkat dan Jelas

Kata yang bisa digunakan adalah, misalnya “klien akan..”

  1. Dapat diukur dan diobservasi

Contoh kata kerja yang bisa diukur meliputi; menyatakan, melaksanakan, mengidentifikasi, adanya penurunan dalam….., adanya peningkatan pada….., tidak adanya….., mengkhususkan dan memberikan tindakan”.

  1. Ada batas waktunya

Komponen waktu dibagi lagi menjadi 2 ;

(a)    Tujuan jangka Panjang

Biasanya lebih dari satu minggu atau satu bulan; kriteria hasil ditujukan pada unsur problem dalam diagnosa keperawatan.

(b)   Tujuan jangka pendek

Biasanya kurang dari satu minggu; kriteria hasil ditujukan pada unsur Etiologi / Symptom dalam diagnosa keperawatan aktual./resiko

(c)    Realistik

Bisa dicapai dengan sarana dan prasarana yang tersedia, meliputi; biaya, peralatan, fasilitas, tingkat pengetahuan, affek-emosi, dan kondisi fisik. Kelebihan dan kekurangan staf perawat harus dapat menjadi salah satu bahan pertimbangan dalam penyusunan kriteria hasil. Contoh yang tidak realstik  :

“Mandi setiap hari pada jam 09.00 pagi”. Kenyataannya ada 6 klien yang memerlukan mandi pada jam yang sama.

“Menggunakan kursi roda selama 4 jam sehari”. Kenyataannya, hanya ada 2 kursi roda dalamm ruangan dengan jumlah 30 klien.

  1. Menentukan rencana tindakan
    1. Pengertian

Rencana tindakan ditujukan pada kegiatan promosi, mempertahankan, atau menjaga kesehatan klien. Rencana tindakan tersebut dapat dibagi menjadi 3 bagian : dependen, independen, dan interdependen.

Rencana tindakan menurut Carpenito (2000) adalah rencana yang disusun oleh perawat untuk kepentingan tindakan keperawatan bagi perawat yang menulis dan perawat lainnya.

Sedangkan rencana tindakan pelimpahan (delegasi) adalah rencana yang disusun oleh dokter untuk dilaksanakan oleh perawat.

  1. Perbedaan Rencana tindakan keperawatan dan tindakan Medis

Perbedaan tersebut dapat dilihat pada tabel 2 di bawah :

Tabel 2

Perbedaan Intervensi Standar Asuhan
Intervensi Keperawatan (Independen)
  1. Monitor tanda dan gejala peningkatan tekanan intrakranial :

–          Perubahan nadi; kurang dari 60x/menit; lebih dari 100x/menit

–          Pernapasan tidak teratur; lambat samapi berhenti

–          Peningkatan tekanan darah dan suhu tubuh

–          Perubahan pupil

–          Sakit kepala terus-menerus, bertambah waktu bergerak, gelisah, dan parastesia atau paralise.

  1. Hindarkan :

–          Massase arteri karotis

–          Posisi tengkurap/telengkup

–          Menekuk leher

–          Latihan isometrik

–          Stimulasi digital (anus)

  1. Pertahankan posisi klien dengan kepala ditinggikan
Delegasi

(tugas limpah)

  1. Pertahankan pembatasan cairan sesuai perintah dokter (dibatasi kurang dari 100ml/hari untuk beberapa hari)
  2. Berikan obat-obatan diuretik osmosis; mannitol

Sumber : Buku : Nursalam, Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Hal.59

Intervensi keperawatan adalah suatu tindakan langsung kepada klien yang dilaksanakan oleh perawat (Bulecheck & McCloskey, 1989).

a)      Komponen Rencana Tindakan Keperawatan

(1)   Waktu

Untuk mengidentifikasi jam, tanggal, hari, bulan, dan tahun pelaksanaan.

(2)   Menggunakan kata kerja, misalnya ; “ajarkan cara perawatan colostomi”.

(3)   Fokus pada pertanyaan (1H dan 5W)

Spesifik “who, what, where, when, which, and how…”. Contoh : “lakukan irigasi luka…..”, oleh karena itu, pelaksana perlu mengetahui : luka yang mana, siapa yang melakukan irigasi, kapan dilakukan, berapa kali, dan lain lain.

(4)   Modifikasi pengobatan

Tujuannya untuk membatasi penulisan tindakan yang berulang-ulang.

(5)   Tanda tangan

Merupakan aspek hukum yang bisa dipertanggungjawabkan. Tanda tangan memungkinkan teman sejawat :

(a)    Memberikan umpan balik terhadap efektifitas tindakan.

(b)   Untuk suatu kejelasan

(c)    Untuk mengkaji rasional dari rencana tindakan (Carnevali, 1983).

  1. Pelaksanaan
    1. a. Pengertian

Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik (Iyer et al., 1996). Tindakan keperawatan atau implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan oleh perawat dan klien. Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi dilakukan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan keterampilan interpersonal, intelektual dan teknikal. Intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, kemampuan fisik, psikologis dilindungi dan didokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan.

Hal – hal  yang  perlu diperhatikan ketika melakukan tindakan keperawatan/implementasi adalah harus disesuaikan dengan rencana, harus cermat dan efesien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologis dilindungi (Gaffar, 1997).

  1. b. Tahap Tindakan Keperawatan

Ada tiga fase implementasi keperawatan yaitu fase persiapan, intervensi, dan dokumentasi.

1)      Persiapan

Persiapan meliputi kegiatan;  review tindakan keperawatan yang diidentifikasikan pada tahap perencanaan, menganalisa pengetahuan dan keterampilan keperawatan yang diperlukan, mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul, menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan, mempersiapkan lingkungan yang kondusif, dan mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari potensial tindakan.

2)      Intervensi

Fokus tahap pelaksanaan tindakan keperawatan adalah kegiatan pelaksanaan dari rencana keperawatan, yang meliputi tindakan Independen, Interdependen, dan Dependen.

  1. Independen

Adalah kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Type ini dikategorikan menjadi 4, yaitu ;

  1. Tindakan Diagnostik, yaitu wawancara, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium sederhana misalnya Hb,
  2. Tindakan teraupetik

Melakukan mobilisasi pada klien stroke untuk mencegah kerusakan integritas kulit

  1. Tindakan Edukatif

Misalnya perawat mengajarkan cara perawatan kaki pada klien Diabetes Mellitus.

  1. Tindakan Merujuk

Misalnya klien pasca trauma kepala ditemukan adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial, maka perawat harus mengkonsultasikan pada dokter ahli syaraf.

  1. Interdependen

Yaitu bekerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya, misalnya doktern fisiotherapi, dan ahli gizi.

  1. Dependen

Berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis, misalnya melakukan injeksi aminopillin per intra vena sesuai yang tertera pada status klien yang ditulis oleh dokter.

3)      Dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

  1. Evaluasi

Fase akhir dari proses keperawatan adalah evaluasi terhadap asuhan keperawatan yang diberikan. Hal-hal yang dievaluasi adalah keakuratan, kelengkapan, kualitas data dan teratasi atau tidaknya masalah klien serta pencapaian tujuan dan ketetapan intervensi keperawatan.

  1. a. Pengertian

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Melalui evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor “kealpaan” yang terjadi selama tahap pengkajian, analisa, perencanaan, dan pelaksanaan tindakan (Ignatavicius & Bayne, 1994).

  1. b. Tujuan evaluasi

Tujuan evaluasi adalah untuk memberikan umpan balik rencana keperawatan, menilai dan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan melalui perbandingan pelayanan keperawatan yang diberikan serta hasilnya sesuai dengan standar yang telah ditentukan terlebih dahulu. Kemudahan atau kesulitan evaluasi di pengaruhi oleh kejelasan tujuan dan bisa tidaknya tujuan tersebut diukur. Disamping evaluasi yang dilakukan oleh perawat yang bertanggung jawab pada klien, pelayanan keperawatan yang diberikan kepada klien dapat dinilai juga oleh klien sendiri, teman kerja perawat dan pimpinan administrasi. Evaluasi tanggung gugat pelayanan keperawatan serta menentukan tindakan yang efektif dan tidak efektif.

Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga perawat dapat mengambil keputusan :

  1. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan).
  2. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan)
  3. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan (Iyer et al., 1996).
  4. c. Proses Evaluasi

Proses evaluasi terdiri dari dua tahap :

1)      Mengukur pencapaian tujuan klien

Faktor yang dievaluasi mengenai status kesehatan klien, yang terdiri dari beberapa komponen, meliputi :

a)      Kognitif (pengetahuan)

Lingkup evaluasi kognitif meliputi pengetahuan klien akan penyakitnya, mengontrol gejala, pengobatan, diet, aktifitas, persediaan alat-alat, resiko komplikasi, pencegahan, dan lain lain. Evaluasi kognitif dapat diperoleh melalui interview dan tes tertulis

(1)   Interview

Menggunakan strategi mencakup :

(a)    Recall knowledge

Menanyakan kembali hal-hal yang telah diajarkan.

(b)   Komprehensif

Menanyakan kepada klien untuk menyatakan informasi yang spesifik dengan kata-kata anda sendiri. Misalnya, “Bagaimana anda tahu bahwa glukosa darah anda rendah?”

(c)    Aplikasi fakta

Mengajak klien pada situasi hipotesa dan tanyakan tindakan yang tepat terhadap apa yang ditanyakan. Misalnya, “Jika anda sendirian, tiba-tiba bayi anda tidak bernapas, apa yang akan anda lakukan ?”.

(2)   Tes tertulis

Menggunakan  kertas dan pensil untuk menanyakan hal-hal yang telah diajarkan.

b)      Affektif (status emosional)

Cenderung ke penilaian subyektif dan sangat sukar dievaluasi. Misalnya cemas yang berkurang.

c)      Psikomotor

Dengan melihat secara langsung apa yang telah dilakukan klien sesuai dengan yang diharapkan. Misalnya klien dapat menginjeksi insulin sendiri dan melakukan prosedur dengan baik dan benar.

d)     Perubahan fungsi tubuh dan gejala

Misalnya tidak ada tanda dan gejala adanya wheezing dalam waktu 48 jam. Untuk mengevaluasi hasilnya, maka perawat mendengarkan suara napas pada bagian anterior atau posterior.

2)      Membandingkan data yang terkumpul dengan tujuan dan pencapaian tujuan

Ada tiga kemungkinan keputusan pada tahap ini, yaitu ;

a)      Klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan

b)      Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan

c)      Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan.

Ada dua komponen untuk mengevaluasi kualitas tindakan keperawatan, yaitu ;

  1. Proses (formatif)

Berfokus pada aktifitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan tindakan keperawatan. Sistem yang dipakai adalah Sistem SOAP.

  1. Hasil

Berfokus pada perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir tindakan perawatan klien.

  1. d. Dokumentasi

Perawat mendokumentasikan hasil yang telah atau belum dicapai pada “medical record”. Penggunaan istilah yang tepat perlu ditekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam menyusun tindakan keperawatan lebih lanjut.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s